为了确保学生的人身安全，根据中央和省、长沙市、宁乡县有关安全工作的要求，根据《学生伤害事故处理办法》，按照分级负责的原则，经班主任、家长和学生商议签定本责任书。
一、班主任要采取多种形式广泛开展安全知识宣传教育，增强学生的安全意识，提高自身的保护能力。
二、班主任要配合学校作好学生安全思想工作。
三、班主任在平时要加强寝室、教室、运动场等地方的安全检查，随时向学校报告，即使消除安全隐患。
四、班主任应与学生共同商量，建立班级安全制度。
五、家长是监护人，对学生的安全负有责任，要认真学习安全知识和安全法规。
六、家长要经常提醒学生注意安全，并加强安全教育。
七、学生的校外安全由家长负责，并配合学校做好学生校内安全工作。
八、学生要听
九、学生应遵守安全制度，遵守学校的校规校纪、遵守法律、法规。
十、当安全事故发生后，班主任和家长要积极配合学校，及时采取措施救助受伤害学生。
十一、学生出了安全事故，按《学生伤害事故处理办法》处理。
十二、本责任书每学年签定一次，班主任、家长、学生都要签名，从签定之日起生效。
学校（盖章）：
年 月 日
