委托单位名称_______
　　住所地_______
　　法定代表人或主要负责人姓名：_______职务：_______
　　受委托人姓名：_______性别：_______年龄：_______
　　工作单位：_____________________
　　住址：_____________________
　　电话：_____________________
　　现委托_______在我单位与_______一案中作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
　　委托单位：公章
　　受委托人：
　　
　　年月日