委托人姓名：_______ 受委托人姓名：_______
　　　性别：_______
　　　年龄：_______ 工作单位：___________________________________ 住址：__________________________________________
　　现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
　　委托人
　　受委托人
　　年月日