甲方：ＸＸ 乙方：ＸＸ
Ｘ年Ｘ月Ｘ日上午，乙方在Ｘ地上车乘坐甲方由ＸＸ驾驶的ＸＸ号大客车前往ＸＸ，客车到ＸＸ后，在乙方下车门时，因车辆突然后溜，致使乙方倒地受伤，于Ｘ年Ｘ月Ｘ日至Ｘ年Ｘ月Ｘ日在ＸＸ住院治疗。现乙方自愿出院，并同意参照国家有关道路交通事故损害赔偿处理的规定项目和标准进行一次性赔偿。经甲乙双方充分协商，对乙方受伤后的相关赔偿问题，达成如下一致协议：
一、乙方的住院医疗费人民币ＸＸ元、住院护理费ＸＸ元（３０天×２７．４元／天）、住院伙食补助费３００元（３０天×１０元／天），以上费用合计人民币ＸＸ元由甲方承担；
二、乙方出院后的继续治疗费、护理费等相关（包干）费用合计人民币ＸＸ元，由甲方一次性补偿； 三、本协议书一式三份，经双方签字生效，甲乙双方有关本起事故的赔偿争议已全部解决；今后乙方不得以本起事故为由，再主张任何权利，双方不得再发生与本起事故有关的纠纷。
甲方：
乙方：
Ｘ年Ｘ月Ｘ日
