本人 委托 （证件类型： 有效证件号码： ）在 年月日期间内代为办理 事宜。
授权人签名：
证件类型 有效证件号码年日。 受托人声明：
第一，受托人保证本委托书为授权人亲笔签名,如有纠纷,受托人自愿承担相应责任;
第二,受托人在授权有效期内代为办理委托事宜,应严格遵循授权人的真实意愿,如果所实施的行为超出授权范围,受托人自愿承担相应责任.
受托人签名： ，联系电话： 日期：年 月 日
特别说明：
1. 本授权委托书仅适合可以委托代办事宜。
2. 请用黑色钢笔或签字笔在横线处清晰，无误的填写办理内容。保障授权人权益不受侵害。
