市县教育局：
　　我是 中学 学生 的 ，该生学籍号 因 需要 (转学、休学)，学校已经按照教基函[]号文件精神给我们做了解释工作，的学业水平成绩要计入招生录取成绩，所以因转学(休学)造成的学业水平成绩及学生综合素质评定分数丢失等不良后果，全部由学生本人和当事人负责，与就读学校、县市教育局无关。
　　特此保证!
　　学生本人(签字)
　　当事人(签字)　　年 月 日
　　就读学校核实(签字盖章)
　　年 月 日
　　注：此保证书一式三份，接收学校、县教育局各存档一份、学生(当事人)留存一份备查。今后如有异议时，学生(当事人)必须出示此《保证书》，否则不予以受理。